Considerar la sífilis como una enfermedad emergente

Los flujos migratorios trasladan poblaciones que portan, además de sus creencias y costumbres, sus enfermedades. Una de ellas, la sífilis, no es nueva en nuestro entorno pero su forma de presentación ya no obedece a la acostumbrada definición de primo-infección en la que, tras un periodo de incubación de 2 a 4 semanas, aparecía una lesión papular única o múltiple indurada, de bordes bien delimitados, con una base lisa y roja brillante de 5 a 15 mm de diámetro y acompañada de adenopatías indoloras. Hoy, esta enfermedad suele verse evolucionada mostrando lesiones polimorfas (sifílides) de difícil reconocimiento por haber sido, a lo largo de nuestra formación, «anécdotas académicas». Estas lesiones de la sífilis secundaria son muy contagiosas, suceden a los 2 meses y evolucionan en 7 a 20 años hacia una sífilis terciaria con afectación cutáneo-mucosa, ósea y visceral (forma cardiovascular y neurosífilis), también de mal pronóstico por su difícil diagnóstico.

Por otro lado sucede que el médico suele enfrentarse a serologías de difícil interpretación más que a la propia enfermedad clínica. Existen dos tipos de pruebas; las directas, que visualizan el agente en campo oscuro (tinciones y PCR), y las indirectas (pruebas treponémicas y no treponémicas) Las treponémicas detectan anticuerpos específicos y son la FTA-Abs (absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes) y el TPHA (Test inmovilización de treponema). Son positivas en la sífilis precoz y latente, permanecen así largos periodos y a veces toda la vida y no son útiles para monitorizar el tratamiento. Las no treponémicas o reagínicas detectan anticuerpos inespecíficos, son la RPR (Reaginina Plasmática Rápida) y la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory). Son muy sensibles y se usan para detección sistemática, aunque en ocasiones den falsos positivos a títulos bajos (si los títulos del RPR son superiores a 1/16 los falsos positivos son infrecuentes), Su negatividad, en fase de chancro, no descarta una sífilis y además sus títulos descienden con el tratamiento, siendo por tanto útiles para el control de su efectividad (se solicitan según protocolos a los 3-6 y 12 meses y se hacen negativos en 12 meses). Si después del tratamiento aumentan al menos en 4 veces se debe sospechar fracaso o reinfección. En la sífilis secundaria son positivas, pero en las fases latentes y tardías descienden, haciéndose negativas a los dos años.

Para adoptar una actitud práctica ante un resultado serológico puede ser útil el esquema que se adjunta. El tratamiento de la sífilis primaria, secundaria y latente precoz sigue siendo la penicilina benzatina 2,400.000 i.m. en dosis única. En los casos que exista fracaso terapéutico (serología aumentada cuatro veces tras tratamiento), u opcionalmente en la latente precoz o tardía benigna, se puede optar por una inyección semanal tres semanas. Como alternativa (alergia) doxiciclina 10 mg cada 12 horas 14 días vía oral o tetraciclinas 500 mg vía oral 4 veces al día durante 14 días. Y en pacientes que no toleren estos antibióticos o en el embarazo asociado a alergia a la penicilina se puede prescribir eritromicina 500 mg vía oral cuatro veces al día 14 días, teniendo en cuenta su menor eficacia. En caso de coinfección con VIH se debe derivar a interconsulta con Infecciosas.

Bibliografía

Rodríguez Pichardo A. Infecciones por treponemas. Sífilis. Medicine. 2010;10(57): 3.889-95.

Lucas Costa A, Belinchón Romero I. La sífilis hoy. Piel. 2008; 23(1):1-3.